Диференційна діагностика ревматоїдного артриту

Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит – это системное аутоимунное заболевание, характеризующееся болями в суставах, их деформацией и нарушением функции. Подобные проявления есть у многих других суставных заболеваний. Чтобы различать все патологии и назначать правильное лечение, проводится дифференциальная диагностика ревматоидного артрита от артрозов.

Суть патологии

Ревматоидный артрит (РА) – это системная патология, при которой в первую очередь страдают суставы. Заболевание имеет аутоимунное происхождение. Могут поражаться как крупные, так и мелкие сочленения. Первыми проявлениями становятся боль и утренняя скованность. Постепенно костное сочленение изменяет форму, теряет свою функцию.

Отсутствие лечения быстро приводит к потере трудоспособности, человек становится инвалидом.

У ревматоидного артрита есть несколько диагностических критериев, на основании которых определяется диагноз и назначается лечение:

Первоначальное поражение мелких сочленений;
Обязательное воспаление фаланг пальцев;
Длительность заболевания более 3 месяцев;
Наличие утренней скованности продолжительностью не менее получаса;
Образование вокруг фаланг ревматоидных узелков;
Наличие в крови специфического ревматоидного фактора;
Характерные изменения на рентгеновском снимке.

Для постановки диагноза необходимо наличие не менее четырех из перечисленных критериев. Суставной синдром при ревматоидном артрите может протекать по типу моно- или полиартрита. Подобная симптоматика имеется при некоторых других воспалительных заболеваниях. С целью разграничения патологий проводится дифференциальная диагностика, которая включает определение симптомов, проведение лабораторных и инструментальных исследований.

Схожие заболевания

Хронические воспалительные заболевания суставов имеют схожую симптоматику. Диф диагностика в первую очередь основывается на различиях в клинической картине.

Болезнь Бехтерева

Другое название этой болезни – анкилозирующий спондилоартрит. Она характеризуется поражением суставов позвоночника и крестцового сочленения. Первоначально страдает именно крестцово-копчиковое сочленение, поэтому болезнь следует отличать от поражения тазобедренного сустава при РА.

Болезнь Бехтерева характеризуется болями в пояснице и тазобедренных суставах. Постепенно развивается суставная контрактура, в результате которой тело человека приобретает сгорбленный вид. Заболевают в основном молодые мужчины. От ревматоидного артрита патология отличается отсутствием поражения мелких суставов, нет утренней скованности.

Псориатический артрит

Псориатический артрит — это одно из клинических проявлений псориаза. Первоначально поражаются крупные суставы по типу моно- или олигоартрита. Затем в воспалительный процесс вовлекаются межфаланговые сочленения.

Первоначальное воспаление крупных, а не мелких сочленений;
Наличие кожных проявлений псориаза;
Поражение слизистых оболочек.

Трудность в дифференциальной диагностике заключается в том, что воспаление суставов может возникать при отсутствии специфических кожных признаков псориаза.

Болезнь Рейтера

Это воспаление суставов, развивающееся на фоне хламидийной инфекции. Само воспаление имеет не инфекционный, а реактивный характер – возникает от действия антител к хламидиям. Обычно поражаются крупные суставы конечностей – тазобедренный, коленный, голеностопный.

Суставные боли возникают через 2-3 недели после проявлений хламидиоза. Суставной синдром держится в течение нескольких недель, затем проходит самостоятельно. Отличиями от РА являются:

Связь с хламидийной инфекцией;
Кратковременное воспаление;
Отсутствие утренней скованности;
Признаки воспаления уретры и конъюнктивы.

При болезни Рейтера часто возникают синовиты – воспаления сухожилий.

Читать еще: Можно ли вязать при артрите пальцев рук

Остеоартроз

Это хроническое невоспалительное заболевание суставов, для которого характерно поражение хрящевой ткани. Заболевают обычно женщины среднего возраста, с избыточной массой тела. Может поражаться один крупный сустав, либо несколько мелких.

Отличия остеоартроза от РА – преобладание нарушения двигательной функции над болевыми ощущениями, наличие хруста при движениях.

Ревматизм

Это острый инфекционный процесс, вызванный бета-гемолитическим стрептококком. Чаще развивается у детей и подростков. Воспалению подвергаются все крупные сочленения, патологический процесс носит мигрирующий характер. Отличием ревматизма от РА является острое течение, признаки поражения сердца, нервной системы.

Подагра

Заболевание связано с нарушением обмена мочевой кислоты. Почки не могут выводить мочевину полностью, в результате этого ее соли откладываются в тканях. При подагре страдают обычно мелкие фаланги, особенно большого пальца стопы.

Болезнь характеризуется хроническим течением с периодами ремиссий и обострений. Отличиями от РА являются поражение одного сочленения, наличие специфических подагрических узелков (тофусов) на ушной раковине.

Травматический артрит

В данном случае обычно развивается односторонний артрит голеностопного сустава. Прослеживается связь с перенесенной травмой. Для посттравматического синдрома характерно кратковременное течение, поражение не только костных структур, но и мышечно-связочного аппарата. Дифференциальная диагностика с РА не вызывает затруднений.

Остеопороз

Это патологический процесс, связанный со снижением прочности костной ткани. При остеопорозе поражаются не столько костные сочленения, сколько сами кости. Боли для этой патологии нехарактерны. Диагностика остеопороза основывается на повышении частоты переломов даже при незначительной нагрузке.

Методы диагностики

Кроме клинической картины, дифференциальный диагноз ревматоидного артрита проводится с помощью лабораторных и инструментальных методов обследования. Для ревматоидного артрита лабораторная диагностика выявляет следующие критерии:

Наличие специфического ревматоидного фактора;
Признаки воспаления;
Значительный рост СОЭ.

Диагностика при других суставных патологиях:

Болезнь Рейтера – выявление антител к хламидиям;
Подагра – повышение уровня мочевой кислоты;
Ревматизм – обнаружение антител к стрептококку;
Остеопороз – снижение уровня кальция.

В 20% случаев при РА не выявляется специфического фактора. Такой вариант называется серонегативным, его следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики.

Большое значение в диагностике имеет рентгенологическое обследование:

При ревматоидном артрите обнаруживаются специфические деформации по типу «паучьих пальцев» или «лебединой шеи»;
Остеоартроз суставов характеризуется истончением костной ткани, уменьшением толщины хрящевой прослойки;
При травме обнаруживаются признаки перенесенного перелома или вывиха.

Другие патологии имеют неспецифические изменения при рентгенодиагностике.

Ревматоидный артрит — болезнь, требующая проведения тщательной дифференциальной диагностики с другими суставными патологиями. От правильности постановки диагноза зависит эффективность лечения и прогноз для пациента.

Диференційна діагностика ревматоїдного артриту

Ознаки запалення суглобів

Виражені майже завжди

Виражені лише в гострій фазі

Відсутні або виражені дуже слабо

Зазвичай значна, послаблюється в період ремісії

Є лише в період загострення

Невелика, лише трохи обмежує рухи

Порушення функції суглобів

Спостерігається завжди і прогресує

Є лише в період загострення

Незначне порушення, хоч і виражена деформація

Читать еще: Избавление от артрита

Прогресуючий з частими загостреннями

Рецидиви порівняно рідкі

Поступовий, приховано прогресуючий

Порушення трофіки м’язів

Яскраво виражене вже на початку хвороби, прогресує з її розвитком

Порівняно зі змінами суглобів виражене мало

На початку: остеопороз, звуження суглобової щілини; в подальшому – анкілози

Може бути розширення суглобової щілини

Ознаки деформуючого остеоартрозу

Перикардит, кардит, міокардіодистрофія

Постійно з формуванням органічної (ревматичної) вади серця

Диспротеїнемія, гіпергамаглобулінемія, прискорення ШОЕ

Характерні на всіх етапах хвороби

Виявляються в гострій фазі

Виражений в гострій та підгострій фазах

Реакція на виявлення ревматоїдного фактора

Позитивна у 80% випадків

У більшості хворих негативна

Підвищений у більшості хворих

Підвищений в активній фазі

Зв’язок з інфекційним вогнищем

Можуть бути підвищеними у частини хворих

Значно підвищені в активній фазі

Діагноз ревматоїдного артрита вимагає диференціювання його з артритами відомої етіології та поліндромним ревматизмом. Серед артритів відомої етіології найбільш часто зустрічаються псоріатичний, туберкульозний, гонорейний та бруцельозний.

Псоріатичний артрит характеризується ознаками, що нагадують ревматоїдний артрит і псоріаз. Деякі клініцисти кажуть, що це особлива форма ревматоїдного артриту. Проти самостійного характеру цього захворювання свідчить те, що зміни суглобів при псоріатичному артриті неможливо відрізнити від змін при ревматоїдному артриті. До того ж ураження нігтьових фаланг пальців тривалий час можуть і не супроводжуватись псоріатичними змінами. У більшості ж хворих ураження суглобів настають значно пізніше, ніж псоріаз. Зазвичай вважається, що діагноз псоріатичного артриту слід ставити лише у випадках, коли захворювання починається з останніх міжфалангових суглобів. При цьому нігті міняють свій колір, потовщуються, вкриваються поздовжньою покресленістю. На рентгенограмах знаходять значне руйнування кісток, як це є при найважчих формах ревматоїдного артрита.

Туберкульозні артрити є у двох форм – інфекційно-алергічній, описаній Понсе, і метастатичній.

Туберкульозні інфекційно-алергічні артрити характеризуються симетричним або ж асиметричним ураженням дрібних суглобів по типу “хронічного суглобового ревматизма”. Інфекційно-алергічний артрит туберкульозної етіології зазвичай протікає підгостро або хронічно. За характером і динамікою перебігу ураження суглобів важко відрізнити від змін при ревматоїдному артриті. Важливо, що у деяких випадках запалення може бути локалізовано лише в одному суглобі, що значно затрудняє диференційний діагноз. При цьому виявити первинну локалізацію туберкульозу дуже важко, допускається позалегенева локалізація туберкульозного вогнища (лімфатичні вузли, селезінка, мигдалини, сечостатеві органи).

Метастатичні туберкульозні артрити зазвичай є моноартикулярними. Частіше це стосується туберкульоза кульшового суглоба. Діагноз ставиться на підставі старанно зібраного анамнезу і детального обстеження хворого. Можливе й поєднання обох цих захворювань. Саме тому у всіх випадках, де припускається роль туберкульозу в етіології суглобових захворювань, правильним є застосування протитуберкульозних засобів на фоні протиревматичної терапії.

Гонорейний артрит. Зустрічається рідко. Можливі дві форми захворювання – інфекційно-алергічна і метастатична. Для метастатичних гонорейних артритів характерна картина важкого ексудативного запального процеса із залученням навколосуглобових тканин, нестерпним болем і раннім розвитком анкілозів. Частіше вражаються великі суглоби нижніх кінцівок, рідше – верхніх. У чоловіків частіше є запалення колінного суглоба, у жінок – променево-зап’ястковий і ліктьовий суглоби. Діагноз не важкий, якщо суглобова реакція розвивається одразу з гонореєю. Важче у тих випадках, коли гонорея є хронічною. Про гонорейний артрит слід думати, якщо суглоб різко болючий. Навколосуглобовий набряк сильно виражений, рано розвивається остеопороз і спостерігається схильність до анкілоза. В диференційній діагностиці допомагають серологічні реакції на гонорейну інфекцію. Разом з тим, їй не надають особливо значення, якщо артрит розвинувся через 10-15 років після перенесеної гонореї З іншого боку, позитивна серологічна реакція завжди виправдовує призначення специфічного антигонорейного лікування .

Читать еще: Омега 3 при артрите

Бруцельозні артрити. Перебігають зазвичай підгостро або хронічно. Іноді артрит є єдиним симптомом бруцельоза. За характером і перебігом вони нагадують підгострі форми ревматоїдного артрита із залученням великих суглобів. Симетричність ураження здебільшого відсутня. Часто зустрічаються зміни з боку хребта і крижово-клубових суглобів.

Хворіють частіше сільськогосподарські працівники (ветеринарні лікарі, зоотехніки, доярки). Діагноз підтверджують бактеріологічними і серологічними дослідженнями або шкірними алергічними пробами. Рентгенологічно зміни нагадують туберкульозний сакрококсит і спондиліт, однак без великих вогнищ руйнування та із значними реактивними ущільненнями хребців і розвитком остеофітів. Лікують основне захворювання – бруцельоз.

Поліндромний ревматизм. Це одна з форм артритів, що проявляється нападами запалення суглобів з яскравою участю навколосуглобових тканин. Зустрічається у молодому віці (20-25 років). Характеризується раптовим запаленням одного з суглобів, яке розвивається дуже швидко і досягає повного розвитку за декілька годин. Зворотній розвиток так само триває декілька годин або днів і закінчується повним видужанням. Зазвичай уражується один із суглобів, хоч деколи процес охоплює декілька суглобів. Частіше уражаються суглоби китиць, плечові, ліктьові, гомілковоступеневі, скронево-щелепні, грудиноключичні суглоби, а також суглоби шийного відділу хребта. Реакція навколосуглобових тканин нагадує ангіоневротичний набряк. Він не завжди займає поверхню всього суглоба. Шкіра в зоні набряку трохи червона або синьо-багряна. Під шкірою в ділянці суглобів пальців знаходять вузли, які зникають через декілька днів. Напади не супроводжуються загальною реакцією. ШОЕ зрідка прискорене до 35мм/год. Рентгенологічно не знаходять якихось істотних відхилень. Напади повторюються через різні інтервали часу (від декількох годин до декількох днів або тижнів). Описані випадки по 100-250 нападів упродовж року. За даними пункції і біопсії знаходять синовіальний випіт, поліморфноядерний склад ексудату. Не спостерігається розвиток пануса або війкуватого синовііту. В шкірі знаходять неспецифічні запальні зміни.

Етіологія цього суглобового синдрома залишається нез’ясованою. Припускають зв’язок з алергічними реакціями (кропив’янкою), однак це не доведено.

Швидкий розвиток набряку суглоба, болючість, локалізація у суглобах пальців, поява вузликів вимагають диференціації з нападом подагри. Однак на відміну від подагри при поліндромному ревматизмі немає збільшення сечової кислоти в крові, вузли не подібні до подагричних гуль, до того ж вони зникають дуже швидко.

Лікування. Основними принципами лікування хворих на ревматоїдний артрит є наступні: