Лекция по ревматоидному артриту
Юридическая консультация. Телефон: +7 920-985-9888.
ЛЕКЦИЯ № 44. Ревматоидный артрит.
Ревматоидный артрит – хроническое системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита.
Классификация. При постановке диагноза проводится разделение:
1) по клинической характеристике: поли-, олиго-, моноартрит, наличие висцеритов, сочетание с другими ревматическими болезнями;
2) по наличию ревматоидного фактора: серопозитивный, серонегативный;
3) по степени активности: минимальная I, умеренная II, максимальная III, ремиссия;
4) по рентген-стадии: I – остеопороз, II – сужение суставных щелей, III – эрозии, IV – анкилозы;
5) по функциональной недостаточности: I степень – профессиональная способность сохранена, II степень – утрачена, III степень – утрачена способность к самообслуживанию.
Клиника. Основными синдромами являются суставной (поражение в основном мелких суставов кистей и стоп, изъязвление хрящей поверхности суставов, деформация, анкилозирование, синдром утренней скованности), кардиальный (миокардит, эндокардит с формированием неглубокого порока сердца, перикардит), легочный (адгезивный плеврит, фиброзирующий пневмонит), почечный (хронический гломерулонефрит, амилоидоз), трофических нарушений (ревматоидные узелки в периартикулярных тканях пораженных суставов), сосудистый (дигитальный артериит в области ногтевых фаланг), астеновегетативный (повышение температуры, похудание), анемический (вторичная железодефицитная анемия).
Основными клиническими формами являются суставная (основная форма проявления заболевания – в 80 % случаев), доброкачественная, суставно-висцеральная, синдром Фелти (1 % случаев – панцитопения, увеличение селезенки и периферических лимфатических узлов), злокачественная, быстро прогрессирующая форма, синдром Шегрена (вовлечение паренхимы слюнных и слезных желез с последующей атрофией).
Основой диагностики являются большие и малые критерии.
К большим критериям относят следующие:
1) утреннюю скованность;
2) боль при движениях или болезненность хотя бы одного сустава;
3) припухлость сустава;
4) припухлость хотя бы еще одного сустава (устанавливаемая с интервалом не более 3 месяцев);
5) симметричность припухлости суставов;
6) подкожные узелки;
7) типичные рентгенологические изменения суставов с включением околосуставного остеопороза;
8) ревматоидный фактор в крови;
9) характерные изменения синовиальной жидкости; 10)характерные гистологические изменения синовиальной оболочки;
11) характерная гистология ревматоидных узелков.
При наличии семи критериев диагноз считается достоверным, менее семи критериев – вероятным.
Малые критерии:
1) подкожные ревматоидные узелки;
2) средние или высокие титры ревматоидного фактора;
3) характерные рентгенологические изменения в суставах;
4) наличие симптома утренней скованности (не менее 30 мин.);
5) наличие ревматоидной кисти (ульнарная девиация, «ласта моржа»).
При наличии этих признаков можно поставить диагноз ревматоидного артрита.
Дополнительное диагностическое исследование. Алгоритм обследования соответствует принятому для системных болезней соединительной ткани. Находят высокие титры ревматоидного фактора, при рентгенологических исследованиях – сужение межсуставных щелей, эрозии, анкилозы.
Осложнения. Осложнениями являются подвывихи, анкилозирование, бурситы, кисты, вторичная железодефицитная анемия, амилоидоз, нейроциркуляторная дистония смешанного генеза, рецидивирующие иридоциклиты, атрофические изменения регионарных мышц, вторичные инфекции.
Дифференциальная диагностика. Должна проводиться с острым ревматизмом, реактивными полиартритами, системной красной волчанкой, ревматоидноподобными синдромами (болезнь Бехтерева, Съегрена, Рейтера, псориатическая артропатия), деформирующим остеоартрозом, подагрой.
Лечение. Назначают нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион, индометацин, вольтарен, ортофен, бруфен, напроксен, кетопрофен, понстан и др.), предпочтение отдается препаратам продленного действия. Проводится гормонотерапия (кортикостероиды, при неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов и сохраняющейся активности процесса – 15–20 мг с медленным снижением и добавлением нестероидных противовоспалительных препаратов в возрастающих дозах). Вводят цитостатические иммунодепрессанты (уменьшение образования иммунных комплексов и ревматоидного фактора) – азатиоприн пр 50 мг 2–3 раза в день, хлорбутин по 2 мг 2–3 раза в день; Д-пенициллинамин, купренил по 0,15—0,3 г 2–3 раза в день 4–5 месяцев, делагил. Базисная терапия проводится препаратами золота (кризанол по 2 мл внутримышечно 1 раз в неделю 7–8 месяцев), используются препараты аминохинолинового ряда: резохин, плаквенил 0,12—0,25 г по 1 таблетке на ночь 10–12 месяцев. Проводится также плазмаферез, гемосорбция (для выведения иммунных комплексов).
Показано физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение, хирургические методы коррекции – для восстановления функции суставов.
Течение. Течение заболевания зависит от формы: при суставной – медленно прогрессирующее с постепенной деформацией суставов (10–15 лет), при суставно-висцеральной – быстро прогрессирующее (2–3 года).
Прогноз. При суставной форме прогноз благоприятный, при суставно-висцеральной – неблагоприятный.
Профилактика. Для предупреждения развития рецидивов заболевания проводится длительное применение базисных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств.
Читать еще: Лечат в саки ревматоидный артритРевматоидный артрит Деформирующий остеоартроз. План лекции 1. АФО костно – суставной системы. 2. Современные представления о ревматоидном артрите. 3. – презентация
Презентация была опубликована 2 года назад пользователемМарина Кардашина
Похожие презентации
Презентация на тему: ” Ревматоидный артрит Деформирующий остеоартроз. План лекции 1. АФО костно – суставной системы. 2. Современные представления о ревматоидном артрите. 3.” — Транскрипт:
1 Ревматоидный артрит Деформирующий остеоартроз
2 План лекции 1. АФО костно – суставной системы. 2. Современные представления о ревматоидном артрите. 3. Особенности сестринской помощи при ревматоидном артрите. 4. Современные представления о деформирующем остеоартрозе. 5. Особенности сестринской помощи при деформирующем остеоартрозе.
3 Заболевания суставов АРТРИТЫ – это заболевания, в основе которых лежит воспалительный процесс. АРТРОЗЫ – это заболевания, в основе которых лежит обменно дистрофический процесс с перерождением и атрофией хряща, с разрастанием остеофитов на периферии суставных поверхностей, остеопорозом ( разрежением костной ткани ) и отложением солей кальция в капсуле сустава и околосуставных тканях.
5 Этиология ревматоидного артрита Наследственность Нарушения иммунной системы Инфекционные факторы ( ретровирус, цитомегаловирус, вирус герпеса и краснухи, микоплазма, и др.) Пик заболеваемости приходится на возраст между 30 и 60 годами Женщины болеют в три раза чаще мужчин
6 Продромальный период Немотивированная усталость Периодические артралгии Выраженная астения Потливость Субфебрилитет Утренняя скованность
7 Дебют РА и провоцирующие факторы Смена метеорологических факторов, сезонов года ( осень, весна ). Физиологические периоды гормональной перестройки ( пубертатный, послеродовый, климактерический ). Перенесенная инфекция. Переохлаждение. Стрессовые ситуации и психологические травмы.
8 Клинические признаки РА Лихорадка, резкая миалгия и артралгия. Суставной синдром. Утренняя « скованность ». Прогрессирование : деформация суставов, контрактуры, подвывихи. Исход ревматоидного артрита : полная неподвижность ( анкилоз ) и обездвиженность суставов. Деформация пальцев кисти напоминает по форме « плавник моржа », « шею лебедя » или « бутоньерку » и т. д.
9 Суставной синдром при РА Двустороннее симметричное вовлечение мелких суставов кистей и стоп, коленных и локтевых, реже поражение плечевых и тазобедренных суставов и позвоночника. Объективные изменения : припухлость, отечность, резкая пальпаторная болезненность, двигательные ограничения, локальная гиперемия. « Утренняя « скованность » – после пробуждения утром появляются значительные боли и отечность суставов, суставы становятся менее подвижными, ограничение сохраняется от нескольких минут до нескольких часов.
11 Деформация суставов кисти по типу « плавник моржа »
12 Деформация суставов кисти по типу « шея лебедя »
13 Внесуставные поражения при РА Поражение кожных покровов. Ревматоидные узелки. Поражение магистральных сосудов и сердца – эндокардит ( пороки сердца ), перикардит, миокардит. Поражение почек ( гломерулонефрит, амилоидоз ). Поражение нервной системы ( нейропатии ). Вовлечение органов дыхания ( плеврит, пневмонит, бронхиолит ).
15 Дополнительные методы исследования при РА Общий анализ крови ( лейкоцитоз или лейкопения, ускорение СОЭ ). Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови ( ревматоидный фак – тор – серопозитивный РА, увеличение СРБ ). Рентгенологическое исследование суставов.
16 Принципы лечения РА Режим : покой пораженным суставам, регулярный отдых, для иммобилизации одного или нескольких суставов используются шины, для предотвращения контрактуры, необходима систематическая нагрузка на сустав. Диетотерапия : пища, богатая рыбой и растительными жирами, с низким содержанием красных сортов мяса, которая может способствовать уменьшению воспаления. Немедикаментозная терапия : физиотерапия, ЛФК, санаторно – курортное лечение, хирургическое лечение.
17 Медикаментозная терапия РА НПВП ( нестероидные противовоспалительные препараты ). Кортикостероиды. Базисные средства – препараты золота кризанол ( ауранофин ), миокризин. Иммунодепрессанты.
24 Деформирующий остеоартроз Деформирующий остеоартроз ( ДОА ) хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание суставов, характеризующееся деградацией суставного хряща с последующими изменениями суставных поверхностей и развитием краевых остеофитов, приводящее к потере хряща и деформации сустава.
25 Этиология ДОА Возраст ; Остеопороз ; Избыточная масса тела ; Снижение секреции эстрогенов ( климактерический период ); Травма сустава, повторяющиеся микротравмы ; Род занятий и физическая активность на работе ; Воспалительный процесс в суставе.
26 Клинические признаки ДОА Боль. Деформация и тугоподвижность сустава. Механические боли возникают при нагрузке на сустав, больше к вечеру, стихают после ночного отдыха. « Стартовые » боли » возникают в начале ходьбы, затем быстро исчезают и возобновляются при продолжающейся физической нагрузке.
27 Клинические признаки ДОА « Блокадная » боль или периодическое « заклинивание » сустава – это внезапная резкая боль в суставе, обусловленная суставной « мышью » ( ущемлением кусочка некротизированного хряща между суставными поверхностями ). Геберденовские узелки – развитие плотных симметричных узловых утолщений в области дистальных межфаланговых суставов.
Читать еще: Системный ювенильный хронический артрит28 Клинические признаки ДОА Коксартроз – поражение тазобедренного сустава. Боли в ягодичной области, паховой области, бедре, с иррадиацией в коленный сустав. Нарушаются вращательные движения в пораженном суставе, Развивается атрофия мышц бедра и ягодицы. Возникает укорочение конечности, а при поражении обоих тазобедренных суставов появляется утиная походка. Гонартроз – поражение коленного сустава. Характеризуется ранним нарушением разгибания, возникновением болей в коленном суставе при спуске с лестницы.
29 Принципы лечения ДОА Покой. В первую очередь требуется разгрузить больной сустав ( особенно опорный ), снизить двигательную активность, избегать длительной ходьбы, фиксированных поз и ношения тяжестей, при ходьбе пользоваться тростью. Диета : рекомендуют также продукты, богатые кальцием ( молочнокислая диета ) и витаминами группы B и C. К полезным продуктам следует отнести холодец или хрящ.
30 Принципы лечения ДОА Медикаментозная терапия : НПВП, хондропротекторы, витамины группы В. Физиотерапия : аппликации парафина и озокеритолечение, высокочастотная электротерапия, электрофорез с новокаином и анальгином, магнитотерапия и лазеротерапия. ЛФК и Санаторно – курортное лечение. Хирургическое лечение.
33 Уход при заболеваниях суставов 1. Выполнение всех требований врача. 2. Ограничить физическую нагрузку. Создание удобного положения в кровати. 3. Боль и скованность суставов уменьшаются в тепле. Избегать переохлаждения. 4. Избегать длительной ходьбы, длительного стояния, спусков и подъемов по лестнице. 5. Научить больного самостоятельно разрабатывать пораженные суставы.
Лекция по ревматоидному артриту
Лекция на тему «Ревматоидный полиартрит»
Ревматоидный полиартрит (РПА) – хроническое прогрессирующее системное аутоиммунное воспалительное заболевание соединительной ткани с наследственной предрасположенностью с преимущественным поражением мелких суставов кистей и стоп по типу симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита, которое приводит к деформации и тугоподвижности суставов.
Распространенность 0,6-1,3% населения. В России ревматоидным полиартритом страдают по официальным данным 300 тысяч человек, по неофициальным – около 1 миллиона человек. В мире насчитывается 20 миллионов больных. По данным Reuters Health, заболеваемость ревматоидным артритом за последние 40 лет стала более низкой, однако уровень выживаемости не увеличился.
Актуальность проблемы. После 5-10 лет болезни 50% больных теряют трудоспособность, из них 10 % прикованы к постели и нуждаются в постоянном уходе. У остальных 50% больных сохраняется полная или частичная трудоспособность. Наиболее неблагоприятный прогноз наблюдается при наличии висцеритов. У мужчин обычно прогноз лучше, чем у женщин. Больные РА погибают от интеркуррентных инфекций, амилоидоза и сердечно-сосудистых заболеваний.
Этиология: возможно вирус Эпштейна–Барр или микоплазма ( Micoplasmae fermentas , путь передачи – половой) или протей.
Имеется н аследственная предрасположенность – связь с антигенами системы HLA .
1. женский пол (болеют в 3-4 раза чаще),
2. возраст 30-50 лет (заболеваемость с 15 до 55 лет – 0,38%, старше 55 лет – 1,4%, старше 75 лет – 6-16%). Для больных старшей возрастной группы РПА может быть дебютом онкологического заболевания;
3. родственники больных,
4. роды, аборты, климакс,
5. весна и осень,
6. дефекты иммунитета (низкая активность Тс и комплемента),
7. контрактура Дюпиитрена.
Провоцирующими факторами могут быть инфекция (острая или обострение хронической), охлаждение, травма, физическое или нервное перенапряжение. У 79% больных развитию заболевания предшествуют грипп, ангина, обострение хронического тонзиллита, гайморита, отита, холецистита и других очагов хронической инфекции. Обычно через 1—2 недели после этого появляются первые признаки артрита.
Патогенез аутоиммунный – « болезнь обезумевшей иммунной системы» .
Проникшая в сустав инфекция вызывает синовиит с гиперплазией синовия (грануляции, паннус ). К клеткам синовия вырабатываются антитела. Антитела, антигены и комплемент образуют иммунные комплексы , который захватываются нейтрофилами синовиальной жидкости и при микроскопии обнаруживается в них в виде виноградной грозди. Нейтрофил с фагоцитированным комплексом называется рагоцитом.
Циркулирующие иммунные комплексы – это иммунные комплексы в крови. На них в свою очередь вырабатываются антитела. Они называются ревматоидным фактором – антитела класса Ig M к Fc -фрагменту антител класса Ig G .
В результате воспаления суставной хрящ разрушается и замещается соединительной тканью – фиброз сустава, а затем его анкилоз (тугоподвижность) за счёт образования соединительнотканных спаек (шварт). Костная ткань вблизи суставной щели разрушается с образованием кист и краевых дефектов – узур. За счёт остеолиза укорачиваются кости. Более глубокие слои кости разряжаются – остеопороз.
Читать еще: Лаврушка от артритаВоспалительный процесс в суставах сопровождается вовлечением суставных связок, сухожилий и близлежащих мышц, что приводит к подвывихам в суставе , их деформации, а следом к нарушению их функции. Воспалённые мышцы атрофируются, а воспаление сухожилия вызывает контрактуры (ограничение движения) в суставах.
Среди широкого спектра медиаторов, принимающих участие в иммунопатогенезе РПА, особенно большое значение придают “провоспалительным” цитокинам , таким как фактор некроза опухоли (ФНО-a), интерлейкин-1 (ИЛ-1) и интерлейкин-6 (ИЛ-6). Иллюстрацией участия этих молекул при РПА свидетельствует факт успешного применения антител к ФНО-a для лечения РПА.
Жалобы на боли, отёчность в суставах. Положителен тест поперечного сжатия: исследователь берет руку пациента и сжимает ее. Пациент с артритом вскрикнет от боли.
Клиника. Заболевание протекает в три стадии.
1 стадия (экссудативная) начинается чаще всего подостро. Появляется стойкая полиартралгия (у трети больных) или артрит, который сопровождающиеся в ряде случаев субфебрильной температурой и ускорением СОЭ (синдром интоксикации). Боли в суставах усиливаются при движении.
Характерен «воспалительный ритм» болей – наибольшая интенсивность их наблюдается во второй половине ночи и утром. Характерна утренняя скованность в суставах. Она связана с извращением ритма выработки кортикостероидов (в норме максимум по утрам, при РА максимум сдвигается на более позднее время).
Реже болезнь начинается остро с резких болей и выраженной припухлости в суставах, утренней скованности, продолжающейся в течение всего дня, сопровождающейся высокой лихорадкой и полной обездвиженностью больного. Больной не может сжать кисть в кулак, держать ложку, обслуживать себя.
Чаще поражаются второй и третий пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы. На втором месте по частоте поражения – коленные и лучезапястные суставы, реже – локтевые и голеностопные.
В более поздних стадиях (очень редко) может развиться поражение шейного отдела позвоночника .
Из-за отёчности второго и третьего межфаланговых суставов при отсутствии воспаления в первом пальцы приобретают веретенообразную форму. Поражение суставов симметричное при отсутствии летучести с вовлечением в процесс околосуставных тканей.
Некоторые суставы практически всегда остаются незатронутыми. Это так называемые “суставы исключения” – дистальные межфаланговые суставы, первый пястно-фаланговый сустав большого пальца кисти, проксимальный межфаланговый сустав мизинца, грудной и поясничный отдел позвоночника .
1 стадия продолжается в среднем около года: у части больных может наблюдаться уменьшение симптомов артрита или даже наступить полная ремиссия болезни, но чаще болезнь постепенно прогрессирует.
2 стадия – экссудативно-пролиферативная . В эту стадию развивается стойкое, типичное для РПА поражение суставов кисти (ревматоидная кисть):
-сгибательные контрактуры межфаланговых суставов,
-деформации пальцев в виде «шеи лебедя», «пуговичной петли (бутоньерки)»,
– S -образная деформация 2-4 пальцев, Z-образная деформация большого пальца,
-ладонный (волярный) подвывих пястно-фаланговых суставов,
-ульнарная (локтевая) девиация пальцев (деформация по типу «ласт моржа»),
-ладонный (волярный) подвывих лучезапястных костей (деформация по типу «обеденной вилки»),
-подвывих головки локтевой кости («симптом клавиши»),
-деформация кисти по типу «лорнетки»,
-укорочение пальцев за счёт остеолиза,
-атрофия межкостных мышц.
Такая же картина может наблюдаться и в суставах стопы.
С каждым последующим обострением в процесс вовлекаются новые суставы, вследствие чего одни суставы находятся в более ранней, другие в более поздней стадии процесса.
У 25% больных на сухожилиях в области суставов, на голосовых связках, в паренхиме лёгких появляются ревматоидные узелки – некрозы соединительной ткани, вокруг которых инфильтрация ткани макрофагами и лимфоцитами – ревматоидный нодулёз .
В период развернутой картины болезни у больных появляются похудание, ухудшение сна и аппетита, субфебрильная температура (синдромы интоксикации и астении), лимфаденопатия.
Диагностические критерии РА американского ревматологического общества (1987г):
-утренняя скованность в течение часа,
-артрит не менее чем трёх суставах кисти или стопы,
-подвывихи или анкилозы не менее чем в трёх суставах,
-симметричность поражения суставов,
-наличие ревматоидных узелков,
-характерные рентгенологические изменения,
-наличие в крови ревматоидного фактора.
Диагноз достоверен, если имеются 4 из 7 признаков в течение 6 недель.