Метотрексат инструкция при псориатическом артрите

Cochrane

Псориатический артрит – это воспалительное состояние, которое приводит к боли, отечности и скованности суставов, а также к боли в сухожилиях и отечности пальцев рук и ног. Оно связано с псориазом – заболеванием кожи или ногтей. В тяжелых случаях ревматологи назначают метотрексат, болезнь-модифицирующее антиревматическое лекарство (БМАРЛ), для облегчения симптомов и предотвращения ухудшения. Среди других БМАРЛ – лефлуномид, циклоспорин А, сульфасалазин и препараты золота (хотя лечение золотом применяется редко).

Мы хотели оценить пользу и вред метотрексата в сравнении с плацебо (препаратом-пустышкой) или схожими лекарствами у взрослых с псориатическим артритом. Первичным было сравнение метотрексата с плацебо. Основными исходами были ответ на лечение заболевания (число пациентов с положительным ответом на лечение), функция, связанное со здоровьем качество жизни, активность заболевания, рентгенологическое прогрессирование (поражение костей с течением времени по данным рентгенографии), серьезные неблагоприятные события (побочные эффекты, которые требовали госпитализации или интенсивной терапии, приводили к постоянной инвалидности или смерти) и выбывание из исследования из-за неблагоприятных событий (побочных эффектов, из-за которых люди прекращали лечение).

Мы провели поиск доказательств по состоянию на 29 января 2018 года.

Мы включили 8 исследований, опубликованных с 1964 по 2014 годы. Во всех исследованиях участвовали пациенты ревматологических клиник. Исследования проводили в Италии, Великобритании, Соединенных Штатах Америки, Китае, России и Бангладеш. В пяти исследованиях метотрексат сравнивали с плацебо (345 человек), а еще в четырех с другими БМАРЛ (лефлуномид (61 человек), циклоспорин А (35 человек), препараты золота (30 человек) и сульфасалазин (24 человека)). Средний возраст участников в этих исследованиях варьировал от 26 до 52 лет. Средняя длительность псориатического артрита варьировала от 1 года до 9 лет. Доза метотрексата составляла от 7,5 до 25 мг перорально, но в большинстве исследований – 15 мг перорально в неделю. В большинстве западных стран в стандартной практике применяется доза 15-20 мг в неделю перорально.

Через шесть месяцев лечения сравнение метотрексата с плацебо (препаратом-пустышкой) дало следующие результаты (стоит отметить, что в одном исследовании оценивали качество жизни, но не сообщали о нем, и ни в одном не оценивали рентгенологическое прогрессирование).

Читать еще: Листья хрена при артрите

Доля ответивших на лечение в соответствии с Критериями ответа на терапию псориатического артрита

Доля людей c улучшением при лечении увеличилась на 16%, или 16 человек из 100 (от 4 до 28%).

Улучшение отмечалось у 37 человек из 100 принимавших метотрексат.

Улучшение отмечалось у 21 человека из 100 принимавших плацебо.

Функция (более низкие оценки соответствуют лучшей функции)

Функция улучшилась на 10% (от 3 до 17%), или 0,30 балла (от 0,09 до 0,51 балла) по шкале от 0 до 3 (ожидается, что это значимо для пациентов).

Люди, принимавшие метотрексат, оценили свою функцию на 0,7 балла.

Люди, принимавшие плацебо, оценили свою функцию на 1,0 балл.

Активность заболевания (более низкая оценка соответствует меньшей активности заболевания)

Активность заболевания улучшилась на 3% (от улучшения на 7% до ухудшения на 1%), или 0,26 балла (от улучшения на 0,65 балла до ухудшения на 0,13 балла) по шкале от 0 до 10.

У людей, принимавших метотрексат, показатель активности заболевания составил 3,8 балла.

У людей, принимавших плацебо, показатель активности заболевания составил 4,06 балла.

Серьезные неблагоприятные события (большее число событий соответствует большему вреду)

При приеме метотрексата о серьезном неблагоприятном событии сообщали на 2%, или 2 человека из 100, меньше людей (от уменьшения на 5% до увеличения на 1%).

У 1 человека из 100, принимавших метотрексат, отмечалось серьезное неблагоприятное событие.

У 3 человек из 100, принимавших плацебо, отмечалось серьезное неблагоприятное событие.

Выбывание из исследования из-за неблагоприятных событий (большее число событий соответствует большему вреду)

На 1% людей больше, или на 1 человека из 100 больше (от уменьшения на 4% до увеличения на 6%) выбыло из исследования из-за лечения метотрексатом.

Лечение прекратили 6 человек из 100 принимавших метотрексат.

Лечение прекратили 5 человек из 100 принимавших плацебо.

Доказательства низкого качества позволяют предположить, что метотрексат, возможно, приносит немного больше пользы, чем плацебо, в отношении некоторых исходов (например, улучшение функции), но не превосходит плацебо по другим исходам (например, снижению активности заболевания). Мы оценили качество доказательств как низкое из-за недостатков в дизайне испытаний и неточности (некоторые результаты имели значение для пациентов, а некоторые нет). Мы не уверены, причиняет ли метотрексат больше вреда, чем плацебо, из-за небольшого числа сообщаемых событий.

Читать еще: Определение артрита по анализу крови

Лечение псориатического артрита с применением метотрексата

Метотрексат остается одним из основных препаратов при лечении псориатического артрита , несмотря на то, что результаты некоторых исследований позволяют усомниться в его эффективности как болезнь-модифицирующего медикамента. Первоначально разработанный в качестве препарата для лечения рака, метотрексат сегодня является одним из самых назначаемых средств при артрите воспалительной природы. Выбор в пользу метотрексата для лечения псориатического артрита (ПсА) оправдан тем, что он эффективен – как представляется – в работе и с кожными, и с суставными проявлениями заболевания. Хотя доподлинно механизм действия этого препарата при псориатическом артрите не установлен, считается, что он влияет на пролиферацию клеток кожи, провоцирующую формирование «чешуйчатого» типа кожного покрова, а также угнетает сверхактивную иммунную реакцию, которая вызывает воспаление и деформацию суставов.

Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов при Министерстве здравоохранения США метотрексат одобрен для лечения псориаза кожи, но его часто включают в терапию псориатического артрита. Ввод препарата возможен перорально либо инъекционно. На фоне активной фазы псориаза обычная доза лекарства составляет от 10 до 25 мг в неделю, при этом максимальный объем приема медикамента не должен превышать 30 мг в неделю. При псориатическом артрите доза метотрексата обычно составляет от 7,5 мг до 20 мг в неделю.

Замедляет ли метотрексат динамику псориатического артрита?

Несмотря на широкую распространенность применения этого препарата для лечения ПсА, собрано мало научных данных, подтверждающих эффективность метотрексата при лечении псориатического артрита в качестве болезнь-модифицирующего агента.

Так, в ходе первого крупного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования влияния метотрексата на псориатический артрит, результаты которого были опубликованы журналом «Ревматология» («Rheumatology») в 2012 году, британские эксперты выявили, что указанный препарат не оказал существенного влияния на объективные показатели динамики заболевания.

В отдельной работе, опубликованной в 2014 году изданием «Анналы ревматических расстройств» («Annals of the Rheumatic Diseases»), канадские исследователи пришли к выводу, что метотрексат менее эффективен, чем антагонисты фактора некроза опухоли с учетом радиологических свидетельств повреждений суставов у людей с псориатическим артритом.

Читать еще: Потеря веса при ревматоидном артрите причины

Впрочем, эти открытия не подтолкнули врачей к отказу от метотрексата при лечении псориатического артрита. В британском исследовании отмечалось, что прием метотрексата у некоторых пациентов, по видимому, сопровождался субъективным улучшением состояния и как подтвердили врачи и пациенты – судя по наблюдениям первых и отчетам о самочувствии вторых – оказался действенным, что по мнению медиков, имеет немаловажное значение.

Врачи подтверждают действенность метотрексата в терапии ПсА

«У многих пациентов отмечается улучшение состояния на фоне приема метотрексата? Я считаю, что это действительно так», – говорит глава отделения ревматологии больницы Генри Форда (Детройт) Бернард Рубин, который не принимал участия в исследовании. «Существует множество мер по обеспечению общего состояния пациента. Если он чувствует себя лучше, это тоже одна из целей лечения», – заявил Рубин.

Более того, в исследовании принял участие 221 пациент с различными типами псориатического артрита, для которого характерна высокая вариативность. Как отметил доктор Рубин, у части людей, как правило, наблюдается более выраженная реакция на прием метотрексата по сравнению с другими пациентами, подчеркнув, что этот препарат оказывает симптоматическое облегчение некоторым пациентам с множественными поражениями суставов и псориазом.

Доктор медицины Эрик Мэттесон – глава отделения ревматологии клиники Мэйо в Рочестере рассказал о подобном опыте в своей практике. «По моему мнению и опыту, метотрексат действительно эффективен в случаях некоторых пациентов с заболеваниями периферических суставов, особенно, рук и ног», – говорит он.

Резюме

Исследования способны продемонстрировать, что метотрексат не снижает интенсивность ПсА, однако многие врачи отмечают заметное улучшение состояния пациентов. В случае, когда лечащий врач назначает метотрексат, важно регулярно контролировать реакцию на его прием, как для выявления эффективности воздействия препарата на протекание псориатического артрита, так и для отслеживания потенциального неблагоприятного влияния на клетки крови и печень. Многие побочные эффекты от приема метотрексата можно избежать или купировать путем регулирования дозировки или принимая фолиевую кислоту. В случаях, когда контроля над псориатическим артритом не удается добиться только при помощи метотрексата, лечащий врач может порекомендовать включение биологического агента в план лечения.

---