Операция дисковая грыжа

Грыжи грудного отдела позвоночника отличаются по клинической картине, анатомическому отношению к спинному мозгу и по характеристикам представленных тканей. В связи с этим лечение грыж дисков в грудном отделе позвоночного столба определило хирургический метод лечения, который подтолкнул к развитию обширной группы хирургических техник для лечения этой патологии. В конечном счете, выбор хирургического доступа зависит от особенностей каждого случая грыжеобразования и опыта хирурга.

Ранний опыт исходов хирургического лечения отражает ограничения связанные с использованием задней ламинэктомии для дискэктомии при грыже грудного отдела позвоночника. Этот доступ приводит к критически высокому риску развития неврологических осложнений. Исходы определяются тракционным воздействием на спинной мозг в случаях, где грыжа диска была расположена центрально и имела выраженную кальцинацию. Поэтому развитие хирургии этой области было направлено на разработку адекватного доступа с минимальным воздействием на спинной мозг. Это привело к развитию боковых, заднебоковых и переднебоковых доступов, которые позволили снизить частоту смертности по причине неврологических осложнений, наблюдаемую при ламинэктомии и часто зависящую от выбора доступа.

Как только методы визуализации стали более точными, операционная техника менее инвазивной, а оборудование более доступным, дискэктомия перестала требовать «больших разрезов» для безопасного удаления грыж.

Наиболее важный принцип этой области хирургии — это отсутствие единого стандартного подхода к грыжам грудного отдела позвоночника. Первостепенное значение имеет то, что каждая грыжа диска оценивается индивидуально. Необходимо знать ее плотность и положение по отношению к невральным компонентам. В конечном счете, выбор доступа зависит не только от этих признаков, но и от индивидуального опыта и предпочтений оперирующего хирурга.

В статьях на сайте мы рассмотрим преимущества и недостатки доступов к грыжам грудного отдела позвоночника и опишем основные хирургические техники.

а)Частота и распространенность грыжи грудного отдела позвоночника. Быстрый диагноз грыжи диска грудного отдела позвоночника может быть поставлен по симптомам схожим с подобным состоянием в поясничном отделе часто с острым началом. К счастью возможности методов визуализации позволяют ускорить диагностический поиск. Начало включает местные боли или боли корешкового характера, потерю чувствительности или ее снижение, гиперрефлексию и спастические проявления, расстройства мочеиспускания, нарушение работы кишечника и сексуальную дисфункцию, слабость в нижних конечностях, которая может привести к параплегии. Обычно пациенты предъявляют несколько жалоб одновременно.

Грыжи грудного отдела довольно редки и составляют около 0, 25-0, 75% всех грыж позвоночника. Это происходит в результате стабилизирующего эффекта грудной клетки и ограниченной подвижности грудного отдела позвоночника. У 22-50% пациентов в анамнезе встречается травма, которая была получена между 40 и 60 годами жизни. Удаление диска грудного отдела позвоночника составляет менее 4% всех подобных операций.

б)Анатомическая предрасположенность. Грыжи диска грудного отдела менее склонны к дегенерации по сравнению с шейным и поясничным отделами, так как грудной отдел менее подвижен из-за стабилизации грудной клеткой. С другой стороны, кровоснабжение грудного отдела спинного мозга делает его достаточно уязвимым. Это происходит из-за наличия двух бассейнов кровоснабжения: верхнегрудного отдела, который кровоснабжается из небольших корешковых артерий и самой крупной артерии (Адамкевича), которая несет кровь к вентральной поверхности нижнегрудного и поясничного отделов спинного мозга до его конуса. Место входа этой артерии в позвоночный канал варьирует от Т8 до L2 с левой стороны.

Это объясняет необходимость выполнения ангиографии спинного мозга перед дискэктомией грудного отдела для определения основных источников кровоснабжения. Однако на практике эти исследования выполняются нечасто.

Примерно 90-94% симптоматических грудных грыж расположены спереди, либо парацентрально. Внедрение грыжи в твердую мозговую оболочку встречается в 7-12% случаев. Гораздо чаще грыжи этой локализации осложнены кальцинацией. Даже при отсутствии сдавления твердой мозговой оболочки здесь могут встречаться проблемы связанные с кальцинацией диска, в последующем вызывая споры вокруг выбора доступа для адекватного обзора вентральной части позвоночного канала.

в)Визуализация. Широкое использование МРТ оказало значительное влияние на своевременную и точную диагностику перед проведением дискэктомии грудного отдела позвоночника. Это привело к раннему лечению и лучшему прогнозу. МРТ облегчает точную идентификацию патологического очага, обеспечивает отличную визуализацию грыжи диска и невральных компонентов и дает информацию о консистенции грыжевого материала (рис. 30-1). Для дифференциальной диагностики и отличия очагов кальцинации от опухолей может потребоваться контрастирование. Гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2 от спинного мозга и менее специфичный сигнал Т1 низкой интенсивности предполагает травму паренхимы или разрастание астроглии. МРТ обладает высокой чувствительностью в отношении диагностики грыж грудного отдела, однако важно помнить о наличии ложноположительных результатов в 14, 5%.

Это заставляет принимать решения о тактике лечения, основываясь на клинической картине.

В дополнение к МРТ для выявления степени кальцинации диска выполняется КТ. Иногда КТ-миелография оказывается более чувствительной в определении прорастания в твердую мозговую оболочку.

г)Показания к хирургическому лечению грыжи грудного отдела позвоночника. Изучение грыж грудного отдела позвоночника подтвердило, что в 20% случаев клинические проявления отсутствуют и хирургический подход в лечении не требуется. Подобно грыжам в шейном и поясничном отделах позвоночника, грыжевые выпячивания в грудном отделе при отсутствии миелопатии или упорного болевого синдрома лечатся консервативно. При этом лечение может включать применение нестероидных противовоспалительных препаратов, анальгетиков и эпидуральных инъекций стероидов в случае радикулопатии. При компрессии нерва хирургическое лечение применяют при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 4-6 недель. Однако при очевидной рентгенологически подтвержденной компрессии спинного мозга или симптомах миелопатии лечение только хирургическое.

Читать еще: Паховая грыжа что делать у взрослого

Когда принято решение об операции необходимо выбрать оптимальный доступ к грыже грудного отдела. Эффективность выбранной хирургической тактики зависит от доступа к грудному отделу позвоночника, его преимуществ и недостатков. К характеристикам доступа в первую очередь относится возможность визуализации пораженного диска, его спаянность с твердой мозговой оболочкой, возможная нестабильность ятрогенного характера, повреждение сосудисто-нервного пучка, послеоперационный болевой синдром, болевой синдром, ассоциированный с выполнением доступа, общее состояние пациента и его возраст.

Хотя и не существует принятого алгоритма для выбора оптимального доступа, существуют показания, выполнение передних, боковых, заднебоковых доступов в разных ситуациях основано на клинических проявлениях заболевания. Задняя ламинэктомия для дискэктомии ассоциирована с высоким риском неврологических осложнений и поэтому противопоказана. Грыжи, расположенные на средней линии и имеющие признаки кальцинации диска, являются показанием к проведению бокового и переднебокового доступа, что позволяет достичь вентрального обзора для безопасной декомпрессии. Боковые и мягкие грыжи хорошо поддаются лечению через малоинвазивный заднебоковой доступ. В зависимости от степени удаления позвонка и необходимости оптимального утла обзора выбирают доступ в соответствии с данными отображенными на рисунке ниже.

На сегодняшний день объективное сравнение различных доступов ограничено из-за небольшого количества симптоматических грыж диска, различной правомерности ряда доступов, а также отсутствия систематизации исходов операции. По этой причине, основным фактором, влияющим на решение, считается наиболее удобный для хирурга способ выполнения операции, так как с уверенностью можно сказать, что в любой ситуации эффективных доступов к патологическому диску может быть больше одного.

Мягкая грыжа диска грудного отдела позвоночника. МРТ, аксиальная проекция в режиме Т2 (А) и в режиме Т1 с контрастированием (Б): боковой участок гиперинтенсивности Т2 и изоинтенсивности Т1 с наличием периферической мягкой грыжи. Эта грыжа была удалена через транспедикулярный доступ.Кальцинированная грыжа грудного отдела позвоночника. КТ, сагиттальная проекция Т1 (А) и аксиальная проекция (Б): центральная кальцинированная грыжа. КТ-миелограмма (В): экстрадуральная структура грыжи. Эта грыжа была удалена через ретроплевральный доступ.Обзоры при различных углах и доступах к грудному отделу позвоночника. Серым цветом показана удаляемая часть костной ткани.

– Посетите весь раздел посвященнойНейрохирургии.

Операция дисковая грыжа

Здоровье
/
07.12.2018
/
0 Просмотров: 1508

0
|
Facebook
Twitter
Одноклассники
ВКонтакте
Google+

Грыжа межпозвонкового диска. Операция: за и против

Несмотря на то, что грыжи межпозвонкового диска относительно редко требуют хирургического вмешательства и операционные способы удаления грыж должны применяться только в исключительных случаях, в сознании нынешнего общества, к сожалению, всё происходит с точностью до наоборот. На сегодняшний день это самый распространённый способ «лечения», а точнее не лечения, а удаления грыж межпозвонкового диска.

Почему существует такой парадокс? Во-первых, потому что в сознании многих врачей существует закоренелое мнение, что грыжа межпозвонкового диска не лечится и её можно удалить только хирургическим способом. Во-вторых, очень важно насколько повезёт с хирургом. Ведь добросовестные хирурги не будут советовать пациенту ложиться на операцию при наличии «любой грыжи» или незначительных проблем в позвоночнике (например, при наличии протрузии или «для профилактики грыжеобразования»), а только в том крайнем случае, когда есть 100 % показания к операции. Например, при секвестрированной грыже межпозвонкового диска, когда произошло серьёзное повреждение структур спинного мозга и, как следствие, идёт процесс прогрессирования болезней центральной нервной системы. В этом случае вертеброгенные заболевания нервной системы довольно сложны в лечебном плане и часто приводят к инвалидизации больных. В таких ситуациях хирургическое вмешательство абсолютно оправдано! Как говорится, из двух зол выбирают меньшее.

На сегодняшний день почти каждый хирург, практикующий в области вертебрологии, знает, что хирургическое удаление грыж межпозвонкового диска влечёт за собой рецидивы, а также различные постхирургические осложнения.

Один высококвалифицированный хирург с большим опытом работы сравнил позвоночник человека с многоэтажным жилым домом, у которого вследствие проседания грунта (дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике) и соответственно образования опасного угла наклона, перекоса здания (нарушения биомеханики позвоночника) произошло выпячивание стенки (грыжа диска) на первом этаже (в большинстве случаев грыжи диагностируются в поясничном отделе), которая перекрыла вход в подъезд.

Вызванная жителями этого дома бригада МЧС (бригада ассистентов во главе с хирургом) оперативно производит «вырубку» выпятившейся стены (грыжи диска), которая перекрыла вход в подъезд. Выбор способов вырубки стены сопоставим с выбором хирургических методов устранения грыжи межпозвонкового диска. Однако, несмотря на такое оперативное вмешательство, даже при условии, что оно будет выполнено безукоризненно, перекос фундамента и самого здания останется неизменным. То есть, ликвидируется всего лишь следствие. Основная же причина остаётся и дегенеративно-дистрофический процесс продолжает прогрессировать!

Операции на позвоночнике по удалению грыж межпозвонкового диска комплексно проблемы не устраняют!

Но не спешите обвинять хирургов. Вины хирургов в возникновении послеоперационных рецидивов нет и быть не может по одной простой причине — хирург удаляет, а не лечит! Хирург устраняет следствие дегенеративно-дистрофического процесса — всего лишь маленький фрагмент пульпозного ядра, который, выпав через разрыв в фиброзном кольце, сдавливает спинномозговой корешок или непосредственно спинной мозг. В этом и заключается его профессиональная работа. Хирург не лечит и не может лечить остеохондроз (дегенеративно-дистрофический процесс), который является первопричиной образования и грыж, и протрузий, и всех остальных осложнений, связанных с этим заболеванием позвоночника.

Поэтому хирургические вмешательства и операционные способы удаления грыж межпозвонкового диска должны применяться только в исключительных случаях в качестве экстренной, локальной помощи организму.

Но, как бы там ни было, жизнь есть жизнь. Большую её часть человек зарабатывает свой собственный опыт, а потом оставшуюся часть жизни на него опирается. Порой за серостью будней он утрачивает чувство новизны восприятия, которое свойственно его далёкой молодости — той поры, когда ещё нет столь прочной опоры в виде двух костылей под названием «Практика» и «Личный опыт», и исследователь жизни вынужден перед каждым своим шагом «ощупывать пространство» лишь лёгкой тросточкой под названием «Теория». Однако постоянное совершенство тем и прекрасно, что даёт возможность пытливому исследователю раскрывать всё новые горизонты познания с вершины своего опыта, благодаря незаангажированному взгляду на мир, его процессы и сущность.

Читать еще: Симптомы грыжи на спине

Удалять ли грыжу межпозвонкового диска? Как обойтись без операции

Существующая в прошлом тенденция направлять пациентов с грыжами межпозвонковых дисков на операцию давно устарела. Долгое время она была обусловлена чувством беспомощности, возникающим как у пациентов, так и (нередко) у курирующих их врачей-неврологов, из-за отсутствия знаний о современных «восстановительных» методиках лечения.

Повреждение спинномозгового нерва при выдавливании диска и возникающие в этом случае отек и воспаление могут привести к очень серьёзным последствиям для здоровья человека.

Удаление грыжи через операцию – за и против

Поскольку причиной развития грыжи диска является длительно протекающий процесс его разрушения, операция по удалению межпозвонкового диска или его фрагмента (в абсолютно любой ее модификации!) никогда не сделает диск здоровее и не является, и никогда не являлась, методом ЛЕЧЕНИЯ. Лечением мы можем назвать только тот процесс, при котором происходит восстановление функции и структуры поврежденной ткани. Операция при грыжах межпозвонковых дисков является не лечением, а всего лишь экстренным методом «скорой помощи», который применяется только тогда,когда другие методы консервативного лечения оказались неэффективными.

При этом методы консервативного (т.е. безоперационного) лечения должны быть правильными, комплексными и последовательными, и обязательно включать методы, восстанавливающие ткань межпозвонкового диска.

К сожалению даже самые совершенные современные методы лечения не могут дать 100% гарантии излечения грыжи диска, поскольку к развитию болезни может приводить очень большое количество факторов или (чаще всего) их сочетания. Существуют клинические ситуации, когда даже самый опытный специалист может оказаться бессилен помочь пациенту, а использование самых правильных методик лечения может оказаться неэффективным. Но такие ситуации в практической работе при использовании современных методов лечения встречаются все реже.

Всегда существует ряд случаев, когда сложившаяся ситуация требует от врача назначения пациенту операции. Но вопрос о назначении операции при грыже межпозвонкового диска решается не на основании личного мнения врача или размеров грыжевого выпячивания, определяемого на МРТ, а на основании четких показаний.

Причины операционного вмешательства

Показания для назначения операции при грыже межпозвонкового диска следующие:

Показание №1. Не стихающий на протяжении более 6 месяцев болевой синдром при адекватном, правильно проведенном курсе лечения;
Показание №2. Нарушение функции тазовых органов при грыже в поясничном отделе позвоночника;
Показание №3. Паралич конечности (руки или ноги) или прогрессирующая атрофия мышц конечности;
Показание №4. Прогрессирующий спондилолистез, т.е. «сползание», «соскальзование» одного позвонка относительно других при прогрессирующем снижении высоты поврежденного диска.

Эти клинические проявления являются поводами для обращения за помощью к специалисту – нейрохирургу.

Данные МРТ, определяющие размеры грыжи диска и ее локализацию, никогда не должны являться основанием для назначения оперативного лечения.

Удаление грыжи межпозвоночного отдела без операции

Необходимо отметить, что даже эти показания к оперативному лечению не являются абсолютными. В нашей клинике мы неоднократно добивались успеха в лечении, даже в случаях, когда имелись параличи, нарушения функции тазовых органов в виде недержания мочи и различных нарушений потенции. Такие случаи просто требуют более сложного, комплексного и длительного лечения.

В остальном, в подавляющем большинстве случаев, ни стадия заболевания, ни степень выраженности болевого синдрома и воспаления, ни даже секвестрирование грыжи не являются показаниями для назначения операции. Современные «ревитализирющие» методы лечения позволяют справляться без операции даже в случаях наличия секвестрированной грыжи диска, т.е. в состоянии, до недавнего времени считавшемся абсолютным показанием к оперативному лечению.

Однако при возникновении секвестра существует вероятность того, что потребуется оперативное лечение, поскольку при секвестрировании внутреннее содержимое диска (фрагменты пульпозного ядра) через разрывы фиброзного кольца оказываются в спинномозговом пространстве и помимо сдавления спинномозговых нервов, сосудов, твердой мозговой оболочки часто вызывают массированную аутоиммунную реакцию в ответ на появление в пространстве спинномозгового канала белковых фрагментов ядра. Поэтому, когда назначается консервативное лечение, это обязательно должно быть учтено, так как применение «обычной» тактики с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов оказывается категорически недостаточным.

Читать еще: Паховая грыжа и ее последствия

Назначение правильной тактики лечения в подавляющем большинстве случаев позволяет вылечить пациента, вернуть его к нормальной, полноценной жизни и исключить вероятность операции.

Операция по удалению межпозвоночной грыжи: методы и стоимость лечения

Заболевания позвоночника нередко приводят к частичной неподвижности, а в сложных случаях — к параличу.

Причиной заболеваний позвоночного столба чаще всего являются чрезмерные физические нагрузки, либо, наоборот, – неподвижный образ жизни, при котором человек часто не следит за осанкой и позой, особенно во время продолжительного нахождения в сидячем положении.

Деструктивные процессы, которые развиваются в позвонках, приводят к их разрушению, нарушению функционирования позвоночника.

Нарушения часто приводят к болевым синдромам, порой очень сильных. Приходится прибегать к операции.

Одним из заболеваний, которое возможно устранить при помощи операции является грыжа межпозвоночного диска.

Что такое межпозвоночная грыжа

Межпозвоночная грыжа— распространенное заболевание позвоночника, которое характеризуется разрушением межпозвоночного диска. При этом может наблюдаться выпячивание пульпозного ядра, выходящего из фиброзного кольца межпозвоночного диска.

Патологическое развитие межпозвоночных дисков может происходить по ряду причин: усиленных физических нагрузок, продолжительным нахождением в одной позе, искривление позвоночного столба и других.

Самым распространенным сегментом, в котором может развиваться межпозвоночная грыжа является пояснично-крестцовый участок позвоночника. Наименее распространена грыжа в шейном отделе и довольно редко бывает в грудном. В зависимости от степени разрушения межпозвоночного диска и отклонения ядра от оси позвоночника заболевание может иметь различные стадии протекания. Тяжелое течение заболевания предполагает проведение операции.

В каких случаях требуется операция по удалению позвоночной грыжи

Межпозвоночная грыжа не всегда требует хирургического вмешательства. В некоторых случаях можно устранить симптомы заболевания и улучшить состояние с помощью консервативного лечения, которое предусматривает прием лекарственных препаратов, массаж, лечебную гимнастику. Однако, если консервативное лечение не приносит результата, и сильные боли продолжают беспокоить, то требуется операция по удалению грыжи.

Кроме того, поводом для хирургического вмешательства могут стать следующие факторы:

увеличение слабости и онемения в конечностях, потеря чувствительности в стопах, которая не проходит после лечения консервативными способами. Симптом свидетельствует о наличии пареза, при котором из-за повреждения нервных волокон возникает нарушения нервной системы;
нарушение функционирования внутренних органов малого таза, при котором возникают проблемы с мочеиспусканием, дефекацией, нарушением половой функции. Чаще всего данное явление свидетельствует о наличии очень крупной грыжи;
стадия секвестрированной грыжи, когда она подвергается деструктивному разрушению и образует некротические сегменты. В данном случае пульпозное ядро полностью выпадает, что приводит к сдавливанию нервных корешков. Возникают острые боли.

Важно!Если врач назначает операцию, не стоит отказываться, так как защемление нервных окончаний может привести к параличу. Кроме того, когда консервативное лечение не помогло, другого способа избавиться от болевого синдрома нет.

Виды операций, техника выполнения, примерная стоимость каждой

Метод операции, который может назначить врач по удалению межпозвоночной грыжи, зависит от течения заболевания, возможности пациента.

В настоящее время межпозвоночная грыжа подвергается следующим видам хирургического вмешательства:

эндоскопия;
ламинэктомия;
лазерное лечение;
микродискэктомия;
деструкция фасеточных нервов;
гидропластика.

Вариант операции чаще всего выбирает врач, в некоторых случаях возможно решение пациента в соответствии с финансовыми возможностями.

Эндоскопия

Современный метод удаления позвоночной грыжи, который позволяет удалять небольшие образования, располагающиеся в зоне досягаемости эндоскопа. Данный способ подразумевает выполнение прокола в мягких тканях, лежащих ниже образования грыжи.

Через этот прокол выполняется удаление частиц разрушенного позвоночного диска. Рабочий тубус контролируется специалистом через рентгеновский монитор.

Данный метод позволяет избежать соприкосновения со спинномозговым каналом, что исключает вероятность его повреждения. Целостность окружающих тканей практически не нарушается, что позволяет отнести метод к наиболее безопасному.

Эндоскопия может проводиться двумя способами:

при помощи разжижения пульпозного ядра специальными препаратами, которые вводятся через прокол в иглу (хемонуклеолиз);
методом плавления пульпозного ядра с помощью электрода (холодоплазменная нуклеопастика).

Данный метод удаления грыжи, включающий обследование и пребывание в стационаре, может стоить от70 тысяч рублейи выше в зависимости от категории клиники.

Ламинэктомия

Данный метод является радикальным, он предусматривает иссечение костной ткани, а также удаление грыжи вместе с разрушенным фрагментом диска или полной его дуги. Чаще всего этот метод применяется при наличии больших грыжевых образований и осложнений.

Операция проводится под общим наркозом. Чаще всего она не длится более трех часов. Если требуется, то удаленную часть диска заменяют медицинским имплантом, либо костного трансплантата, взятого у донора. Такой трансплантат способствует естественному наращиванию костной ткани в патологической области.

Стоимость ламинэктомии может варьироватьсяот 30 тысяч до 50 тысячв зависимости от необходимости вживлять импланты.

Видео: Декомпрессивно-стабилизирующая операция на поясничном отделе позвоночника