Операция вывих плечевого сустава

Операция вывих плечевого сустава

Хотя большинство случаев нестабильности плечевого сустава обусловлено передней нестабильностью, артроскопист должен уметь распознавать и устранять ее редкие причины, включая заднюю нестабильность, тройные повреждения суставной губы, отрывы капсулы и связок от головки плечевой кости, а также мультидирекциональную нестабильность. Так как эти состояния необычны, они нередко остаются незамеченными или неверно оцениваются.

Более того, методики реконструкции при этих видах нестабильности менее известны хирургам, чем стандартная реконструкция по Банкарту. Каждый из вариантов скрывает в себе уникальные технические сложности, которые описаны ниже.

Пациенты с задней нестабильностью обращаются к врачу с одной из двух или обеими основными жалобами — на боль в заднем отделе плечевого сустава и заднюю нестабильность. Эти симптомы следует тщательно разграничивать, что позволит хирургу выбрать правильную тактику действий в предоперационном периоде и во время операции. Кроме того, подобные симптомы могут наблюдаться у пациентов с другими патологическими изменениями, такими как нестабильность, не обусловленная разрывом суставной губы, остеохондральные дефекты, патологические варианты ротации гленоида.

Хотя у подавляющего большинства пациентов с задней нестабильностью эффективны артроскопические вмешательства, в определенных случаях такое лечение может быть ненадежным, и потребуется открытая операция с применением костных трансплантатов в задних отделах (например, при патологических вариантах ротации гленоида).

У пациентов с болью в заднем отделе сустава обычно отмечаются эпизоды острой травмы в анамнезе (например, у линейных защитников в американском футболе— сильный удар в плечо спереди), жалобы на боль на уровне суставной щели при нагрузке (жим штанги от груди, жим над головой, отжимания), положительный симптом релокации в отношении боли (также как при заднем повреждении SLAP), боль при нагрузке в заднем направлении и заднем смещении головки плеча, а также разрыв задней суставной губы, но без признаков истинной нестабильности.

В противоположность этому, многие пациенты с истинной нестабильностью жалуются на боль и общую чувствительность, но основными находками являются нестабильность, синдром гиперэластичности, положительный симптом борозды, положительный симптом Jerk и возможность продемонстрировать нестабильность. Во многих случаях нестабильность произвольна, но позиционна, то есть вывих или подвывих в плечевом суставе возникает в положении сгибания, пронации и внутренней ротации, но вправление происходит путем перемещения конечности в положение отведения и разгибания (симптом циркумдукции).

Читать еще: Какой антибиотик при боли в суставах

В такой ситуации крайне важно получить МР-артрограмму высокого качества, чтобы выяснить, имеется ли в действительности разрыв задней губы. Несмотря на наличие произвольной позиционной нестабильности, пациентам с сопутствующим разрывом суставной губы может помочь реконструкция задней губы и ушивание капсулы сустава. У пациентов с привычной произвольной позиционной нестабильностью без разрыва суставной губы артроскопист должен оценить важность консервативного лечения и восстановления динамической мышечной стабильности и контроля.

МР-томограммы и рентгенограммы также следует оценивать на предмет наличия заднего костного повреждения Банкарта или дегенеративных изменений гленоида. Заднее костное повреждение Банкарта обычно развивается после острого эпизода нестабильности. Однако у пациентов исключительно с хрящевым повреждением и уменьшением суставной щели плечевого сустава, особенно в сочетании с болевым синдромом и отсутствием травмы в анамнезе, могут наблюдаться дегенеративные разрывы заднего отдела суставной губы и симптомы артроза.

Лечение таких дегенеративных задних повреждений при помощи артроскопической рефиксации не всегда приводит к долговременному купированию симптомов. Как и все разрывы суставной губы, задние разрывы могут сочетаться с формированием паралабральных кист, декомпрессию которых можно выполнить через повреждение губы. В отличие от спиногленоидальных кист нижние и задненижние паралабральные кисты не сдавливают надлопаточный нерв и не приводят к развитию нейропатии.

И, наконец, пациенты, перенесшие настоящий задний вывих в плечевом суставе, обычно обращаются с жалобами на боль и симптомами нестабильности. В этой ситуации при тщательном изучении МР-томограмм выявляется реверсивное повреждение Хилла-Сакса, указывающее на эпизод истинной нестабильности. Хронический зацепленный задний вывих плеча или повторные вывихи от высокоэнергетического воздействия (эпилепсия, электротравма) могут приводить к формированию глубокого реверсивного дефекта Хилла-Сакса, при котором требуется отдельное лечение (например, выполнение реверсивного ремплиссажа).

Операция при привычном вывихе плеча

Операция при привычном вывихе плеча – обширная группа хирургических методик, направленных на укрепление структур плечевого сустава для предотвращения повторного вывихивания головки плеча. Показанием к операции является привычный вывих плеча, который повторяется 2 или более раза в течение года. Вмешательство производится в условиях стационара в плановом порядке после соответствующего обследования больного. Оперативное лечение противопоказано при острых инфекциях и тяжелых декомпенсированных хронических заболеваниях, ведущих к увеличению операционного и анестезиологического риска. Методику выбирают с учетом особенностей патологии, возраста пациента и других факторов.

Читать еще: После температуры болят суставы рук

Операция при привычном вывихе плеча – обширная группа хирургических методик, направленных на укрепление структур плечевого сустава для предотвращения повторного вывихивания головки плеча. Показанием к операции является привычный вывих плеча, который повторяется 2 или более раза в течение года. Вмешательство производится в условиях стационара в плановом порядке после соответствующего обследования больного. Оперативное лечение противопоказано при острых инфекциях и тяжелых декомпенсированных хронических заболеваниях, ведущих к увеличению операционного и анестезиологического риска. Методику выбирают с учетом особенностей патологии, возраста пациента и других факторов.

Виды операций

В современной травматологии насчитывается около 300 оперативных методик, которые применяются при привычном вывихе плеча. Все варианты вмешательств можно разделить на три группы: на капсуле, на сухожилиях и мышцах, на костях. Различные способы хирургического лечения могут комбинироваться между собой (например, укрепление капсулы осуществляется одновременно с пластикой сухожилий и мышц и пр.). В качестве метода обезболивания во время операций при привычном вывихе плеча применяется общий наркоз или проводниковая анестезия.

Операции на капсуле

Включают методики Турнера, Путти и Бойчева I. В ходе операции Турнера производится ушивание нижнего полюса капсулы сустава. Вмешательство проводится через продольный разрез в подмышечной впадине, применяется нечасто из-за близкого расположения сосудисто-нервного пучка. При операции Путти сустав широко вскрывают передневнутренним или Т-образным разрезом, наружный и внутренний края капсулы сшивают «внахлест», создают укрепляющую дупликатуру из остальной части капсулы.

Операцию Бойчева I выполняют через Т-образный разрез. Вершину клювовидного отростка отсекают вместе с местами прикрепления мышц. На передней поверхности капсулы формируют треугольный лоскут. Образовавшееся треугольное отверстие ушивают в вертикальном направлении. Треугольный лоскут подтягивают кверху, его верхнюю часть пришивают к клювовидному отростку. Затем подшивают на место отсеченные в начале операции мышцы.

Читать еще: Озон для суставов

Операции на мышцах и сухожилиях

Представляют собой самую большую группу вмешательств при привычном вывихе плеча. Включают следующие методики:

• Операция Бойчева II. Проводится с использованием переднего доступа. Корцангом формируют туннель к клювовидному отростку под подлопаточной мышцей. Мышцы, точка прикрепления которых находится на вершине клювовидного отростка, отсекают, проводят через сформированный туннель и снова фиксируют к месту прикрепления.
• Операция Вайнштейна. Выполняется через передневнутренний разрез. Сухожилие длинной головки бицепса перемещают на переднюю поверхность сустава и укрепляют П-образными швами.
• Операция Свердлова. Сустав вскрывают передневнутренним доступом. Формируют сухожильно-мышечный лоскут из сухожилий клювовидно-плечевой мышцы и короткой головки бицепса. Мышечный дефект ушивают. Из лоскута формируют жгут. Сразу под головкой плечевой кости, кнутри от малого бугорка создают желоб, в который затем помещают вновь сформированную связку.
• Операция Гурова производится через передневнутренний доступ. Капсулу сустава укрепляют сухожильно-мышечным лоскутом, сформированным из подлопаточной мышцы.
• Операция Братанчука осуществляется с использованием передневнутреннего разреза. Сухожилие подлопаточной мышцы рассекают, под него перемещают обе головки двуглавой мышцы. Затем сухожилие сшивают над головками.

Костно-пластические операции

Проводятся реже вмешательств на капсуле, сухожилиях и мышцах, что обусловлено большей травматичностью методов, необходимостью подготовки костных аутотрансплантатов и другими факторами. Из операций этой группы наиболее распространенной является методика Едена. Осуществляется с применением передневнутреннего доступа. Ткани рассекают и тупо разделяют, для ограничения подвижности в передненижнюю область суставной ямки помещают костный трансплантат.

После операции

После всех перечисленных хирургических вмешательств раны ушивают послойно, дренируют выпускниками или резиновыми полутрубками. Способ и срок иммобилизации определяется объемом и видом операции. Обычно используется повязка Дезо, реже – торакобрахиальная повязка. Дренажи удаляют через 24-48 часов. Швы снимают на 10-12 день, затем пациента выписывают на амбулаторное лечение. В восстановительном периоде назначают физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру.

---