Ревматоидный артрит протокол мз рк
Ревматоидный артрит: клинические ситуациии алгоритмы лечения
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Ревматоидный артрит (РА) относится к числу наиболее распространенных и тяжелых хронических иммуновоспалительных заболеваний, приводящих к ранней инвалидизации больных, отмечается высокий уровень преждевременной смертности вследствие РА. Улучшить прогноз и исходы болезни способны только своевременная диагностика и раннее активное лечение больных РА. В статье рассмотрены клинические ситуации и алгоритмы ведения больных РА на различных стадиях заболевания (ранней, развернутой и поздней), подходы к лечению и профилактике остеопоротических переломов, а также кардиоваскулярных и гастроинтестинальных осложнений у пожилых больных. Главной целью терапии РА является достижение ремиссии или, как минимум, низкой активности заболевания. Выбор тактики лечения определяется стадией РА, активностью болезни, наличием факторов неблагоприятного прогноза, коморбидных состояний, а также эффективностью предшествующего лечения. Ранняя стадия РА является наиболее благоприятной для проведения эффективной базисной терапии. В соответствии с принципом «Treat to target» необходимы тщательное мониторирование активности заболевания (ежемесячно при умеренной и высокой активности, и каждые 3 мес. при низкой активности) и своевременная коррекция базисной терапии. В случае недостаточной эффективности стандартной терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) показано назначение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП).
Ключевые слова: ревматоидный артрит, диагностика, алгоритмы лечения, остеопороз, переломы, НПВП-гастропатии.
Для цитирования: Мурадянц А.А., Шостак Н.А. Ревматоидный артрит: клинические ситуации и алгоритмы лечения // РМЖ. Ревматология. 2016. № 2. С. –95.
Для цитирования: Мурадянц А.А., Шостак Н.А. Ревматоидный артрит: клинические ситуациии алгоритмы лечения // РМЖ. 2016. №2. С. 89-95
Rheumatoid arthritis (RA) is one of the most common and severe chronic immune-mediated inflammatory diseases which result in early disability and high early mortality. Early diagnosis and active treatment of RA can improve prognosis and outcomes. The paper reviews clinical situations and management strategies of RA at different stages of the disease (i.e., early, advanced, and late), treatment algorithms, and approaches to prevent osteoporotic fractures, cardiovascular, and gastrointestinal complications in elderly patients. The main goal of RA therapy is to achieve remission or, at least, low disease activity. Treatment approach depends on RA stage, disease activity, factors associated with unfavorable outcome, comorbidities, and the efficacy of prior treatment. Basic therapy is the most effective in early RA. Treat-to-target approach recommends careful monitoring of RA activity (every month in high disease activity and every 3 months in low disease activity) and proper correction of basic therapy. In low efficacy of standard therapy with basic anti-inflammatory drugs, bioengineered drugs are recommended.
Keywords: rheumatoid arthritis, diagnostics, treatment approaches, osteoporosis, fractures, NSAID gastropathy.
For citation: Muradyants A.A., Shostak N.A. Rheumatoid arthritis: clinical situations and treatment algorithms // RMJ. Rheumatology. 2016. № 2. P. –95.
Статья посвящена ревматоидный артриту – клиническим ситуацииям и алгоритмам лечения
Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное иммуновоспалительное заболевание неизвестной этиологии, сопровождающееся развитием симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита и внесуставными проявлениями [1]. РА ассоциирован с высоким риском кардиоваскулярных событий, остеопоротических переломов, ранней инвалидизацией и преждевременной смертностью пациентов. Улучшить прогноз и исходы болезни способны только своевременная диагностика и раннее активное лечение больных РА. Течение болезни складывается из нескольких последовательных стадий: ранней, развернутой и поздней, каждая из них имеет свои клинические особенности и подходы к терапии. Базовые принципы терапии РА («Treat to target» или «Лечение до достижения цели») [2, 3]: 1. Достижение ремиссии (DAS28 (суммарный индекс (включает упрощенный счет из 28 суставов), позволяет многократно оценивать активность РА и может быть использован для контроля его активности в повседневной практике) 15 мг/нед. рекомендуется использовать парентеральный путь введения (в/м или п/к). Также с целью минимизации побочных явлений необходимо назначение фолиевой кислоты 1 мг/cут (5 мг/нед.), исключая дни приема МТ.
Основные стратегии лечения раннего РА (рис. 1) [7]: 1. Монотерапия МТ c последующей заменой на другие БПВП (ЛФ, СС) через 3–6 мес. в случае неэффективности или плохой переносимости). 2. Комбинированная базисная терапия, в т. ч. в сочетании с высокой дозой ГК. Используются комбинации БПВП как первого ряда (МТ + СС или МТ + ЛФ), так и второго ряда (МТ + Плаквенил) и т. д. 3. Комбинированная терапия синтетическими БПВП + ГИБП (в первую очередь ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) при сохраняющейся > 3–6 мес. высокой активности РА, а также при наличии ФНП. Например, МТ 25 мг/нед. + Инфликсимаб 3 мг/кг массы тела.
II. Пациент с развернутым РА, не отвечающий на традиционные БПВП Развернутая стадия РА – заболевание с отчетливо выраженной симптоматикой и длительностью болезни более 1 года. Суставной синдром имеет стойкий, симметричный и полиартикулярный характер с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выявляются признаки высокой или умеренной лабораторной активности, серопозитивность по РФ, эрозивный процесс в суставах по данным рентгенографии. Если диагноз устанавливается впервые, то стратегия ведения больного та же, что и при раннем РА. В случае уже проводившегося лечения с недостаточным эффектом или непереносимостью синтетических БПВП (как в виде монотерапии, так и при комбинированном их использовании), а также наличием ФНП прибегают к назначению ГИБП (рис. 2). Использование ГИБП позволяет максимально избирательно воздействовать на отдельные звенья иммунопатогенеза РА и существенно улучшить состояние больных РА, резистентных к стандартным БПВП и ГК [8]. Установлено, что комбинация традиционных БПВП с ГИБП более эффективна, чем монотерапия. Назначение ГИБП показано: – при длительно сохраняющейся (> 3–6 мес.) высокой активности РА; – при высокой активности заболевания 2-х лет, с выраженными признаками активного воспаления или без них (рис. 3). Неуклонное прогрессирование болезни приводит к формированию различных видов подвывихов и контрактур суставов, в связи с чем возрастает роль реабилитационных и ортопедических мероприятий.
Развитие остеопороза (ОП) и ассоциированных с ним переломов является одним из наиболее тяжелых осложнений РА, определяющим неблагоприятное течение и прогноз болезни. Частота остеопоротических переломов среди больных РА в 1,5–2,5 раза выше, чем в общей популяции [9]. Предполагается, что развитие ОП и суставной деструкции при РА имеет единые патогенетические механизмы, в основе которых лежит цитокин-зависимая активация остеокластогенеза, приводящая к повышению костной резорбции [10]. Развитие ОП при РА определяется множеством общих и специфических, ассоциированных с заболеванием и лечением, факторов риска. РА-ассоциированные факторы риска ОП и переломов [11]: – активность воспалительного процесса, – рентгенологическая стадия, – тяжесть функциональных нарушений (HAQ > 1,25), – длительность болезни, – прием ГК, – высокий риск падений. У больных РА прием ГК в 4–5 раз повышает риск вертебральных переломов и удваивает риск переломов бедра. При этом доказано, что не существует безопасной дозы ГК. Также следует помнить, что развитие переломов у больных, получающих ГК, происходит при более высоких значениях минеральной плотности ткани (МПК), чем при первичном ОП, поэтому антиостеопоротическую терапию следует начинать при значениях Т-критерия Литература
Читать еще: Массаж при артрите верхних конечностейРевматические болезни
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ (РА) – хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани, характеризующееся прогрессирующим эрозивно-деструктивным полиартритом, быстрым развитием функциональных нарушений в пораженных суставах. Распространенность ревматоидного артрита составляет 0,4—0,5%. Женщины болеют в 2—3 раза чаще мужчин.
Причины
Не установлена. Важное значение придают генетической предрасположенности. Значительно чаще, чем в популяции, при РА обнаруживают антигены гистосовместимости HLADR и DW4. Механизм развития РА тесно связан с аутоиммунными и иммуно-комплексными процессами, обусловливающими хроническое течение ревматоидного синовита, поражений некоторых внутренних органов (ревматоидное легкое, ревматоидное сердце, васкулиты, амилоидоз почек и др.). Патоморфологические изменения в суставах заключаются в развитии так называемого эрозивного артрита: возникают воспалительные изменения в синовиальной оболочке, суставном хряще, на поверхности которого появляются изъязвления, эрозии, в дальнейшем развиваются фиброзные изменения капсулы сустава, приводящие к деформации сустава, анкилозированию, резкому ограничению подвижности; мышцы, приводящие в движение пораженный сустав, подвергаются атрофии. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей и стоп, в последующем в патологический процесс вовлекаются более крупные суставы: лучезапястные, голеностопные, локтевые, коленные.
Симптомы
Начало заболевания обычно постепенное, проявляется симметричным поражением как мелких, так и крупных суставов, чаще всего проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных. Характерна боль в пораженных суставах при движении и в покое, утренняя скованность, сохраняющаяся иногда до нескольких часов. Чем длительнее держится ощущение скованности, тем тяжелее протекает болезнь. При осмотре отмечаются припухлость пораженных суставов, болезненность при пальпации, гиперемия кожи над ними. В течение нескольких недель или месяцев в патологический процесс вовлекаются другие суставы рук и ног. Появляется атрофия межкостных мышц, что особенно заметно с тыльной стороны. Такой вариант начала РА встречается примерно у 60% больных. Примерно у 10% больных РА начинается и длительно протекает в виде моно-или олигоартрита преимущественно крупных суставов. Чаще в процесс вовлекаются коленные суставы, где развиваются синовиты. У некоторых больных (примерно 20%) РА может начинаться остро. Клиническую картину определяют высокая «беспричинная» лихорадка с ознобами, симптомы интоксикации, явления серозита, кардита, увеличение лимфоузлов, печени, селезенки (лейкоцитоз) и увеличение СОЭ. Признаки же артрита поначалу могут отсутствовать, лишь спустя несколько недель или даже месяцев стойкий суставной синдром становится очевидным. В дальнейшем наблюдается трансформация процесса в «классический» вариант течения РА.
Общепринятая классификация ревматоидного артрита.
- Ревматоидный артрит: моноартрит, олигоартрит, полиартрит
- Ревматоидный артрит с системными проявлениями: васкулит кожи, дигитальный артериит, хронические язвы голени, полисерозит, ревматоидные узлы, ишемическая полинейропатия, склерит, увеит, поражения легких, сердца, почек, синдромы Фелти, Стилла
- Ювенильный ревматоидный артрит
- Ревматоидный артрит в сочетании с остеоартрозом, ревматизмом, диффузными болезнями соединительной ткани
- Медленно прогрессирующее
- Быстро прогрессирующее
Стадия (по Штейнброкеру):
- Околосуставной остеопороз
- Остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные эрозии)
- Остеопороз, множественные узуры, значительное сужение суставной щели
- То же + костные анкилозы
Диагностика
По данным рентгенографии сустава, РА свойственно наличие околосуставного остеопороза, сужение суставных щелей, развитие краевых эрозий (УЗУР). В поздних стадиях болезни рентгенологически выявляют подвывихи суставов, костные анкилозы.
Диагностические критерии РА (АРА, 1987);
1. Утренняя скованность не менее 1 ч;
2. Артрит трех и более суставов;
3. Артрит суставов кистей (лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых);
4. Симметричность артрита;
5. Ревматоидные узелки;
6. Наличие сывороточного ревматоидного фактора;
7. Рентгенологические изменения, характерные для РА.
Диагноз РА выставляют при наличии по крайней мере любых 4 из 7 критериев. Критерии 1—4 должны присутствовать не менее 6 недель.
При дифференциальной диагностике необходимо исключить системные заболевания (СКВ, склеродермия), инфекционно-аллергический полиартрит, подагру, болезнь Бехтерева и остеоартроз.
При появлении вышеописанных или похожих жалоб, надо прийти на прием к врачу, специализирующемуся по данному заболеванию – к ревматологу. Врач подробно расспрашивает больного о жалобах, времени их возникновения, предшествующих заболеваниях и т.д., затем проводит осмотр суставов, кожи, других органов и систем. После этого назначается определенный спектр анализов, включая т.н. «ревмопробы», для подтверждения диагноза и определения степени активности заболевания. В некоторых случаях проводится рентгенография и другие методы исследований.
Лабораторная диагностика при ревматоидном артрите. В крови у 80% больных с ревматоидным артритом обнаруживаются особые антитела – ревматоидный фактор. Наличие / отсуствие ревматоидного фактора важно не только для диагностики, но и для прогноза заболевания. Цитруллиновые антитела тоже обнаруживаются у большинства пациентов с ревматоидным артритом. Анализ на цитруллиновые антитела используется у больных с труднодиагностируемый артритом, когда ревматоидного фактора в крови нет. При ревматоидном артрите встречается и другой вид антител – антинуклеарные антитела (АНА).
Для оценки активности воспалительного процесса применяют два других анализа – скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и C-реактивный белок (C-РБ). СОЭ и C-РБ повышаются практически при всех воспалительных процессах, поэтому их ценность в первичной диагностике ревматоидного артрита ограничена.
Инструментальные методы диагностики при ревматоидном артрит. Рентгенологическая картина при ревматоидном артрите может не показать никаких изменений на раннем этапе заболевания. При прогрессировании заболевания на рентгенограмме появляются типичные для ревматоидного артрита эрозии суставов. Рентгенография обычно используют для наблюдения за течением заболевания.
Пункция (прокол) суставов называется артроцентез. С помощью иглы и шприца ревматолог откачивает суставную жидкость, которую потом отпарвляют в лабораторию на анализ. Артроцентез используется как для диагностики (например, когда надо отличить ревматоидный артрит от других видов артрита), так и в лечебных целях (удаление избыточного количества жидкости из сустава при воспалении, введение в сустав противовоспалительных препаратов).
Лечение
В острый период РА применяют нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен и др.), кортикостероиды и пульс-терапию кортикостероидами и цитостатиками. Наряду с ними используют так называемые базисные препараты (D-пеницилламин, аминохинолиновые производные, цитостатики, сульфаниламиды, левамизол). При затухании обострения показана физиотерапия: фонофорез гидрокортизона, электрофорез гиалуронидазы и гепарина, тепловые процедуры <грязевые, озокеритовые, парафиновые аппликации), при ремиссии — лечебная физкультура. Местно в виде аппликаций применяют диметилсульфоксид (димексид). Санаторно-курортное лечение проводится на грязевых и бальнеологических курортах.